肱骨远端冠状面骨折是临床较少见的骨折类型，多数涉及肱骨小头或肱骨小头及滑车外侧部分，少数病例可出现肱骨小头及滑车联合冠状面骨折，此类型骨折在少年儿童人群中更是罕见。我院于年3月收治1例14岁肱骨小头及滑车冠状面骨折患者，现报告如下。

病例资料

患者男性，14岁，因“跌倒致右肘部肿痛伴活动受限3H”于年3月11日在我院急诊就诊。损伤发生时，患者右上肢先呈伸直外展支撑地面后肘关节屈曲位着地。患者查体：右肘关节肿胀，肘窝为甚，皮下可见瘀斑，内、外侧髁压痛（＋），右肘内翻应力试验（＋），Hunter三角关系正常，右肘关节屈伸及旋转活动明显受限。右侧肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动可扪及，右手指末端血运良好，前臂及手指神经检查未见明显异常，手指活动正常。

X线检查显示：右侧肱骨远端冠状面骨折，肱骨小头及滑车成一完整骨折块，冠状面骨折块向上方移位明显（图1）。收治入院后，以石膏屈肘90°固定于前臂中立位，并进行三维CT扫描检查。CT检查显示：右肱骨远端冠状面完全骨折，肱骨小头及滑车翻转并向上移位，同时合并右侧肱骨外上髁撕脱骨折，右侧尺骨鹰嘴撕脱骨折（图2）。

患者入院后，予甘露醇等药物进行脱水消肿治疗，期间维持石膏外固定，未出现张力性水泡。患者右肘部肿胀减轻后，于年3月24日在臂丛麻醉下行右侧肱骨小头及滑车冠状面骨折切开复位内固定术。术中使用上肢止血带，采用外侧可延长Koc－Her入路联合肘关节内侧入路进行切口复位内固定治疗。术中探查见右侧肱骨远端冠状面完全骨折，肱骨小头及滑车完整剪切，骨折块斜向上方移位，右肘外侧副韧带在肱骨外上髁附着处出现撕脱骨折。冠状面骨折块复位后，以HerBert钉由前向后固定骨折块，共置入3枚螺钉，并埋头于关节软骨下方。

肱骨外上髁骨折块以普通皮质骨螺钉固定，并以铆钉修复外侧副韧带。内固定完成后被动活动右肘关节伸直0°，屈曲可达°．检查内、外翻应力试验确认右肘关节侧方稳定性。患者术中出血约20ML，术后肿胀逐渐消退，并指导患者主动进行早期屈伸、旋转功能康复训练，配合右肘关节CPM被动活动。术后X线检查显示：骨折复位良好，内固定位置理想（图3）。患者术后10D出院，术口正常愈合，出院时右肘关节活动度为30°～°．患者出院后继续门诊随访治疗，配合本院制剂通络祛风散熏洗右肘关节。术后2个月随访，X线显示：右肱骨远端冠状面骨折复位良好，内固定位置良好，未见松脱或移位（图4）。患者右肘活动度可达20°～°．随访期间发现右肘关节周围轻度异位骨化但未出现迟发性尺神经炎等相关并发症。按照BroB－erg－Morrey肘关节功能评分标准评定为91分，到达良好效果（图4）。

讨论

涉及肱骨小头及滑车的肱骨远端冠状面骨折是临床中比较少见的骨折类型，在成人病例中约占所有肘部骨折的1％，占肱骨远端骨折的6％。而在少年儿童人群中，此类骨折更为罕见。Marion等回顾了例儿童肘部骨折病例，只发现1例涉及肱骨小头的冠状面骨折。目前多数观点认为，少年儿童人群中，发生肱骨小头及滑车冠状面骨折较少主要有两个原因：第一，儿童肱骨小头及滑车软骨成分较多，不容易出现骨折；第二，儿童肘关节过伸角度较大，伸直位发生暴力时，轴向暴力更容易向肱骨远端后方传导，并由此导致肱骨髁上骨折。

肱骨远端冠状面骨折的有多种分型方法，最常用的是Bryan－Morrey分型（），Ⅰ型骨折又称HaHn－SteintHaL骨折，单纯涉及大部分肱骨小头，为单一骨折块；Ⅱ型骨折即KocHer－Lorenz骨折，为肱骨小头关节软骨冠状面骨折，仅带少量的软骨下骨；Ⅲ型为肱骨小头粉碎性骨折。McKee等在年描述了另一骨折类型，即骨折涉及肱骨小头及滑车外侧部分，并成为第Ⅳ型骨折。本例患者的骨折类型应属Bryan－MorreyⅣ型骨折，但仍存在区别，骨折完整涉及肱骨小头及滑车的全部冠状面，呈完整剪切骨折（图2），此类型骨折在既往文献报道中极为少见。

肱骨远端发生冠状面骨折，通常是由于肘关节处于伸直位时，轴向暴力通过前臂传导，身体重力及桡骨头传导而来的轴向应力在肱骨远端冠状面形成剪切力而导致骨折的发生。除此之外，通常伴有内翻暴力，并导致外侧副韧带损伤。本例患者术中探查发现外侧副韧带在肱骨外上髁止点发生撕脱骨折也得到证实。因此，笔者推测本例患者暴力发生时，其损伤机制可能是由于轴向伴有内翻暴力，暴力方向由肱骨头冲击肱骨远端并向内侧转移，因而导致肱骨小头连同滑车完整形成冠状面剪切骨折，具体损伤机制值得进一步深入研究。

MarLiS等通过尸体研究证实，按照Bryan－Mor－rey分型，肱骨远端冠状面骨折随着分型越高其稳定程度越差。当肱骨小头及全部滑车缺失时，肘关节稳定性最差，将导致肱尺关节中尺骨外旋，同时使桡骨头发生向远端、内侧、后方的移位，从而引起严重的肘关节不稳定。肱骨远端冠状面骨折为关节内骨折，非解剖复位可能导致肘关节匹配不良，创伤性关节炎，肘关节僵硬、疼痛，而一旦涉及肱骨滑车，必将影响肱尺关节的稳定性。因此，目前多数观点倾向于切开复位内固定手术治疗，并要求达到解剖复位，以恢复更好的肘关节功能。手术治疗方式多种多样，可采用双头加压螺钉、可吸收螺钉固定大块骨折。而对于后方粉碎的肱骨远端冠状面骨折，如需显露后方进行复位植骨，我们建议采用尺骨鹰嘴截骨入路，对后方骨折进行植骨、复位、钢板螺钉固定，这与DuBBerLey的观点一致。

本例患者骨折块涉及肱骨小头及滑车全部，单纯采用外侧入路难以进行骨折块的复位固定，故采用内外侧联合入路，对冠状面骨折进行直视下复位及固定，HerBert钉埋头于软骨下对关节面干扰较少。解剖研究表明，肱骨小头及滑车的血供主要来自肱骨远端外侧柱后方，对后侧干扰过多可能导致血供破坏，增加后期缺血性骨坏死发生率。因此，本例患者采用Her－Bert螺钉从关节面前方向后方固定，减少对肱骨远端后侧髁的影响，对于避免后期骨折块缺血坏死更具优势。MigHeLL等报道18例肱骨远端冠状面骨折患者，采用外侧入路切开复位，双头加压螺钉固定，取得良好治疗效果，平均随访45个月，并未发现缺血性骨坏死，并推荐对于无后方粉碎的肱骨远端冠状面大块骨折可采用双头加压螺钉固定。龙毅则推荐使用可吸收螺钉固定，认为可吸收螺钉生物相容性更好，无需手术二次拆除，机械强度可维持半年以上，足以满足肱骨小头及滑车的愈合时间，可作为固定的理想材料。尽管固定选择不同，但手术治疗既要注意尽量减少对肘关节的干扰，又需确保足够的稳定性以提供早期功能锻炼的基础。

SiLva曾报道1例11岁儿童患者，肱骨远端冠状面Bryan－MorreyⅣ骨折，涉及肱骨小头及滑车外侧部分，通过外侧入路进行HerBert螺钉内固定，术后11周恢复肘关节全部关节活动度，取得良好疗效。本例患者骨折涉及肱骨小头及滑车的全部，单纯外侧入路难以进行骨折复位，而且仅固定肱骨小头不足提供牢固稳定。肱骨滑车无法提供牢靠固定，将影响肱尺关节稳定性，因此，以通过内、外侧联合入路进行复位固定后，其稳定性得到更好保证。在进行骨折治疗时，需重视软组织稳定结构的重建，本例患者术中进行骨折内固定后，检查侧方应力试验，发现内翻不稳定，修复外侧副韧带后，稳定性恢复良好。

少年儿童肱骨小头及滑车联合冠状面骨折尽管非常少见，但只要详细查体及进行影像学评估，周密制订手术计划，切开复位HerBert螺钉内固定是一个合理的选择，术中须重视软组织稳定结构的修复，配合功能康复训练，可取得较为满意的治疗效果。

来源：中国中医骨伤科杂志年第23卷第1期

作者：广州中医院蔡群斌